Blog

Βασίλειος Καρούντζος

Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Εξειδ/νος στην Παιδική – Εφηβική Γυναικολογία

Το Σύνδρομο των Πολυκυστικών Ωοθηκών (ΣΠΩ), αποτελεί μια από τις συχνότερες ενδοκρινοπάθειες των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και χαρακτηρίζεται από υπερανδρογοναιμία, διαταραχή της ωοθυλακιορρηξίας και πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών  κατά την υπερηχογραφική μελέτη. Η υπερανδρογοναιμία μπορεί να είναι είτε κλινική, η οποία εκφράζεται με σημειολογία δασυτριχισμού, ακμής ή/και ανδρικού τύπου αλωπεκίας, είτε βιοχημική κατά την οποία ανευρίσκονται υψηλές τιμές κυκλοφορούντων  ανδρογόνων στις εξετάσεις αίματος. Όσον αφορά τη διαταραχή της ωοθυλακιορρηξίας, αυτή συνήθως εκδηλώνεται με διαταραχές της εμμήνου ρύσεως διαφόρων τύπων, με πιο συχνή την αραιομηνόρροια, την καθυστέρηση δηλαδή της εμμηνορρυσίας, ωστόσο μπορεί να παρατηρηθεί είτε αμηνόρροια είτε συχνομηνόρροια. Ο διαφορετικός συνδυασμός των ως άνω κλινικών, εργαστηριακών και απεικονιστικών ευρημάτων είναι και η αιτία εμφάνισης διαφορετικών φαινοτύπων στις έφηβες και μεγαλύτερης ηλικίας γυναίκες που διαγιγνώσκονται ουσιαστικά με το ίδο σύνδρομο.

Η παγκόσμια επίπτωση του Συνδρόμου κυμαίνεται μεταξύ 5 και 20%, με παρουσία γενετικού υπόβαθρου, ενώ στίγματα του συνδρόμου μπορούν να ανευρεθούν από την προεφηβική περίοδο έως και μετά την εμμηνόπαυση. Συχνότερα, εμφανίζεται κατά την εφηβική περίοδο με έντονη ακμή, δασυτριχισμό και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πως οι γυναίκες με ΣΠΩ,  ανεξαρτήτως ηλικίας, έχουν αυξημένο κίνδυνο για μεταβολικές διαταραχές, αντίσταση στην ινσουλίνη και Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, υπογονιμότητα, επιπλοκές στην κύηση, καρκίνο του ενδομητρίου καθώς και διαταραχές της διάθεσης.

Το ΣΠΩ αποτελεί την συχνότερη αιτία υπογονιμότητας, οφειλόμενης σε ανωοθυλακιορρηξία. Το ποσοστό των γυναικών με ΣΠΩ, που εμφανίζει υπογονιμότητα ανέρχεται σε 66-72%, ενώ η αγχώδης συνδρομή και η κατάθλιψη, που συσχετίζεται με το Σύνδρομο φαίνεται να διαδράμει καίριο ρόλο στην υπογονιμότητα αυτών των γυναικών.  Παράλληλα, οι κυήσεις των γυναικών με ΣΠΩ επηρεάζονται άμεσα, με την εμφάνιση προεκλαμψίας, πολύ πρόωρου τοκετού (<32 εβδομάδες κύησης), σακχαρώδη διαβήτη κύησης, παρουσία νεογνών που είναι μεγάλα για την ηλικία κύησης (LGA=Large for gestation age), καθώς και χαμηλού APGAR score (<7) στα 5 λεπτά της ζωής αυτών των νεογών. Τέλος, όπως προαναφέρθηκε, οι επιπλοκές από το καρδιαγγειακό και τα αγγειακά εγκεφαλικά συμβάματα, πιστεύεται ότι αυξάνονται στις ασθενείς με ΣΠΩ σε σχέση με τον αντίστοιχο γυναικείο πληθυσμό, ενώ σημαντικός είναι και ο κίνδυνος για καρκίνο του ενδομητρίου, που  οφείλεται στην μακροχρόνια μεμονωμένη δράση των οιστρογόνων και στην υπερινσουλιναιμία. Όσον αφορά τον καρκίνο του μαστού, δεν έχει αναδειχθεί αυξημένη εμφάνιση αυτού, σε αντίθεση με τον καρκίνο της ωοθήκης, όπου υπάρχουν αναφορές, πως ο κίνδυνος αυξάνεται σε γυναίκες με ΣΠΩ.

Σήμερα, τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα κριτήρια για τη διάγνωση του Συνδρόμου είναι αυτά του Ρόττερνταμ, που θεσπίσθηκαν το 2003, από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία για την Ανθρώπινη Αναπαραγωγή και Εμβρυολογία και την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής (ESHRE και ASRM), σύμφωνα με τα οποία, η διάγνωση θα τίθεται εφόσον πληρούνται 2 από τα ακόλουθα τρία κριτήρια: 1) ανωοθυλακιορρηξία, 2) κλινική ή βιοχημική υπερανδρογοναιμία και 3) πολυκυστική μορφολογία των ωοθηκών. Προϋπόθεση της διάγνωσης στα εν λόγω κριτήρια είναι να έχουν αποκλεισθούν άλλα νοσήματα που οδηγούν σε υπερανδρογοναιμία, ενώ η διάγνωση του Συνδρόμου θα πρέπει να αποφεύγεται τα δυο πρώτα χρόνια μετά την εμμηναρχή, λόγω της ανωριμότητας του άξονα Υποθάλαμος-Υπόφυση-Ωοθήκες, η οποία και οδηγεί συχνότερα σε διαταραχές της εμμηνορρυσίας. Ωστόσο, οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο του ΣΠΩ πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν για μελλοντική διάγνωση του συνδρόμου.

Η αντιμετώπιση του ΣΠΩ πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες έκαστης ασθενούς και είναι συνήθως πολυπαραγοντική. Οι αλλαγές του τρόπου ζωής αποτελούν την πρώτη και σπουδαιότερη παρέμβαση, καθώς αυτές οι μικρές αλλαγές μπορούν να βελτιώσουν την μεταβολική διαταραχή, την ωοθυλακιορρηξία, την γονιμότητα και την διάθεση. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως τα προγράμματα παρέμβασης στον τρόπο ζωής βελτιώνουν την ωοθυλακιορρηξία στο 40-50% των ασθενών και το 30-40% αυτών μπορεί να επιτύχει αυτόματη σύλληψη. Μάλιστα, όταν αυτές οι αλλαγές συνοδεύονται και με απώλεια βάρους σε υπέρβαρες ή παχύσαρκες ασθενείς με ΣΠΩ, τότε η πιθανότητα αντιμετώπισης της ανωοθυλακιορρηξίας και η βελτίωση της γονιμότητας είναι ακόμα μεγαλύτερη. Επιπρόσθετα, η φυσική άσκηση βελτιώνει το μεταβολικό προφίλ και μπορεί να επαναφέρει την ωοθυλακιορρηξία, μέσω μάλιστα της βελτίωσης της αντίστασης στην ινσουλίνη. Έτσι συνιστάται φυσική άσκηση κατ’ ελάχιστον 30 λεπτά ημερησίως,  5 ημέρες την εβδομάδα. Τέλος η διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ, μπορούν να βελτιώσουν θεαματικά τα συμπτώματα του ΣΠΩ.

Στην περίπτωση που δεν ενδιαφέρει η άμεση τεκνοποίηση, τότε η αντιμετώπιση της υπερανδρογοναιμίας, του δασυτρυχισμού, της ακμής και της ανωοθυλακιορρηξίας επιτυγχάνεται συχνότερα μέσω της χρήσης των συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών δισκίων (ΔΑ). Επιπρόσθετο πλεονέκτημα των ΑΔ είναι η προστασία από υπερπλασία και καρκίνο του ενδομητρίου. Επίσης, οι ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης (μετφορμίνη και θειαζολιδινεδιόνες) βελτιώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη και μπορούν να επιτύχουν πολύ μικρή μείωση της ωοθηκικής παραγωγής ανδρογόνων.

Όταν όμως παρατηρείται υπογονιμότητα, λόγω ανωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες με ΣΠΩ, και η γυναίκα επιθυμεί την τεκνοποίηση η αντιμετώση είναι διαφορετική. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως η πιθανότητα σύλληψης μιας υγιούς γυναίκας είναι 10-15% ανά ωοθυλακιορρηκτικό κύκλο, ενώ των γυναικών με ΣΠΩ είναι μόνο 5-10% ανά κύκλο. Στόχος λοιπόν σε αυτές τις γυναίκες είναι η επαναφορά των ωοθυλακιορρηκτικών κύκλων, μέσω της χρήσης φαρμάκων που αναστέλλουν την αρνητική παλίνδρομη αλληλορύθμιση των οιστρογόνων στην υπόφυση (κιτρική κλομιφαίνη = εκλεκτικός τροποποιητής του οιστρογονικού υποδοχέα) ή μέσω αναστολής της αρωματοποίησης των ανδρογόνων σε οιστρογόνα (λετροζόλη = αναστολέας αρωματάσης) στον λιπώδη ιστό. Η λετροζόλη είναι αποτελεσματικότερη από την κιτρική κλομιφαίνη, ενώ και οι δύο αυτές φαρμακευτικές ουσίες έχουν υψηλό ποσοστό διδύμων κυήσεων (3-8%). Σε αυτές τις γυναίκες ο ρόλος της μετφορμίνης δε φαίνεται να είναι ιδιαίτερα επιβοηθητικός. Σε περίπτωση αποτυχίας των ως άνω φαρμάκων μπορούν να χορηγηθούν γοναδοτροφίνες (συνδυασμός LH & FSH ή μεμονωμένη FSH), πάντα με προσοχή λόγω κινδύνου εμφάνισης, ενός άλλου συνδρόμου, αυτού της “ Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών”.

Συμπερασματικά, η έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση και αντιμετώπιση του ΣΠΩ από την εφηβεία, βελτιώνει και εξαλείφει τα συμπτώματα του Συνδρόμου, όπως είναι η ακμή και ο δασυτρυχισμός, ομαλοποιεί τον εμμηνορρυσιακό κύκλο, προλαμβάνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα, τις επιπλοκές μιας μελλοντικής κύησης και την πιθανότητα καρκινογένεσης, ενώ τέλος εξασφαλίζει ένα καλό αναπαραγωγικό αποτέλεσμα, μέσω της αντιμετώπισης της μελλοντικής υπογονιμότητας, οδηγώντας στη συνολική βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των γυναικών.