Αντισύλληψη
Κάθε χρόνο καταγράφονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας περίπου 75 εκατομμύρια ανεπιθύμητες κυήσεις εκ των οποίων τα 8 εκατομμύρια οφείλονται σε αποτυχία της χρησιμοποιηθείσας αντισυλληπτικής μεθόδου. Περίπου 350 εκατομμύρια ζευγάρια υπολογίζεται ότι στερούνται θεμελιωδών γνώσεων πάνω σε θέματα αντισύλληψης. Καθημερινά στον κόσμο πραγματοποιούνται 55 χιλιάδες επισφαλείς εκτρώσεις που ευθύνονται για τον θάνατο 200 γυναικών και για πλειάδα επιπλοκών. Στη σύγχρονη εποχή είναι πλέον διαθέσιμες αρκετές αντισυλληπτικές μέθοδοι, και μέσω αυτών τα ζευγάρια έχουν την δυνατότητα να μετριάζουν έως και να εξαλείφουν την πιθανότητα ανεπιθύμητης – απρογραμμάτιστης κύησης, έτσι ώστε κάθε παιδί να είναι ένα επιθυμητό παιδί.
Οι αντισυλληπτικές μέθοδοι είναι πολλαπλές, διαφορετικής μεθοδολογίας & εφαρμογής. Στις πλέον διαδεδομένες περιλαμβάνονται οι μη παρεμβατικές: (α) διακοπτόμενη συνουσία, (β) αποχή, (γ) τήρηση ημερολογίου επικίνδυνων-γόνιμων ημερών και (δ) θερμομετρικό διάγραμμα σώματος. Εξίσου, περισσότερο ή λιγότερο διαδεδομένες είναι οι μέθοδοι φραγμού. Σε αυτές ανήκουν: το ανδρικό και γυναικείο προφυλακτικό, το κολπικό διάφραγμα, η τραχηλική κάψα (cervical cup) και ο κολπικός σπόγγος με την προσθήκη ή δίχως σπερματοκτόνο ουσία. Μια παλαιά εξίσου δημοφιλής μέθοδος αποτελεί το ενδομήτριο σπείραμα και η νεώτερη εκδοχή του, η ενδομητρική συσκευή που απελευθερώνει τοπικά προγεσταγόνο. Η απολίνωση των σαλπίγγων ή των σπερματοδόχων πόρων επιφέρει μόνιμη στειρότητα και έχουν χρησιμοποιηθεί ως μακροπρόθεσμες μη αναστρέψιμες αντισυλληπτικές επεμβάσεις – παρεμβάσεις.
Τελευταία ομάδα αντισυλληπτικών αποτελούν οι ορμονικές μέθοδοι. Αποτελεί την πλέον μελετημένη και διευρυμένη από πλευράς εφαρμογών. Η ορμονική αντισύλληψη περιλαμβάνει τις παρακάτω μορφές: το από του στόματος αντισυλληπτικό δισκίο (συνδυασμός οιστρογόνου & προγεσταγόνου), το mini-pill (δισκίο στο οποίο εμπεριέχεται μόνο προγεσταγόνο), το χάπι της επόμενης ημέρας, την ενέσιμη αντισύλληψη, τα υποδόρια εμφυτεύματα, τον κολπικός δακτύλιο (vaginal ring) και τέλος το διαδερμικό αυτοκόλλητο (patch). Κάθε μέθοδος παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ενώ η αποτελεσματικότητά της αξιολογείται από τον “δείκτη Pearl” (Pearl index). Ο τελευταίος καθορίζεται από τον αριθμό ανεπιθύμητων κυήσεων που θα προκύψουν μετά από την χρήση της μεθόδου από 100 γυναίκες για ένα χρόνο. Η πιθανότητα αποτυχίας οποιασδήποτε μεθόδου εξαρτάται από πολλαπλές παραμέτρους, κυριότερες των οποίων είναι η ευκολία εφαρμογής, η συμμορφωσιμότητα των χρηστών/χρηστριών, η ανάγκη τήρησης στενών χρονοδιαγραμμάτων, η επαναληψημότητα και οι συνοδές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Από τις προαναφερθείσες μεθόδους οι δημοφιλέστερες είναι η διακοπτόμενη συνουσία, το ανδρικό προφυλακτικό και τα από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά δισκία. Το ανδρικό προφυλακτικό πέραν της αντισύλληψης πλεονεκτεί διότι προστατεύει ταυτόχρονα και από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Αποτελεί φθηνή και εύκολη μέθοδο, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί από άνδρες κάθε ηλικίας με άλλοτε άλλο ποσοστό αποτυχίας. Βιβλιογραφικά αναφέρεται ποσοστό αποτυχίας μόλις 2% μετά από ιδανική χρήση, ενώ κυμαίνεται από 10% έως 18% η αποτυχία της μεθόδου, ανάλογα με το ηλικιακό υποσύνολο που μελετάται.
Τα από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά δισκία (ΑΔ) περιέχουν όπως προαναφέρθηκε συνδυασμό οιστρογόνου με προγεσταγόνο. Αντίθετα με άλλα αναπτυγμένα κράτη, στην Ελλάδα η χρήση τους είναι ιδιαίτερα περιορισμένη πιθανότατα λόγω μειωμένης ενημέρωσης των ενδιαφερομένων. Παρουσιάζουν πολλά πλεονεκτήματα, πέραν της υψηλής αποτελεσματικότητά τους στην αντισύλληψη, με χαρακτηριστικότερα την αντιμετώπιση της δυσμηνόρροιας και του προεμμηνορρυσιακού συνδρόμου, την θεραπεία της δυσλειτουργικής αιμορραγίας της μήτρας, την βελτίωση της ακμής και του δασυτριχισμού στα πλαίσια θεραπείας του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Τα ΑΔ επιπλέον αποτελούν ένα σημαντικότατο θεραπευτικό μέσο στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, ενώ αδιαμφισβήτητα μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, καρκίνου των ωοθηκών, λειτουργικών κύστεων ωοθήκης και των καλοηθών νόσων του μαστού. Τέλος δεν πρέπει να λησμονούνται πλεονεκτήματα των ΑΔ όπως: η μείωση του κινδύνου εξωμητρίου κυήσεως, της πυελικής φλεγμονώδους νόσου (ιδιαίτερα σε ότι αφορά στον γονόκοκκο), και του κινδύνου εκδήλωσης toxic shock συνδρόμου.
Τα ΑΔ δεν πρέπει να χορηγούνται εφόσον δεν πληρούνται τα κριτήρια (WHO | Medical eligibility criteria for contraceptive use) που έχουν διατυπωθεί αναλυτικά από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των ΑΔ αποτελούν την σημαντικότερη αιτία είτε για την αποφυγή έναρξης χρήσης ή για την διακοπή λήψης τους εντός λίγων μηνών. Η αύξηση του σωματικού βάρους, η ναυτία, οι κεφαλαλγίες και οι συναισθηματικές διαταραχές αποτελούν τις αναφερόμενες αιτίες αποφυγής έναρξης χρήσης των ΑΔ. Η σταγονοειδής μεσοκυκλική αιμόρροια, η ναυτία, η αύξηση του σωματικού βάρους, η μαστοδυνία ή η τάση των μαστών, η κεφαλαλγία, η συναισθηματική αστάθεια και η αύξηση της τριχοφυΐας, αποτελούν τις αναφερόμενες αιτίες διακοπής λήψης των ΑΔ. Όλα τα παραπάνω δεν έχουν επιβεβαιωθεί από διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες, ενώ η συνεχής εντατικοποιημένη έρευνα στον τομέα της ορμονικής αντισύλληψης, έχει να επιδείξει ΑΔ με μειωμένες δόσεις ορμονών, με βαλεριανική οιστραδιόλη η οποία προσομοιάζει της φυσικής οιστραδιόλης και με νεότερα προγεσταγόνα τα οποία στερούνται ανεπιθυμήτων ενεργειών.
Συμπερασματικά, τα μεγάλα ποσοστά ανεπιθυμήτων κυήσεων, αλλά και ο αυξανόμενος αριθμός κρουσμάτων σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων ανά τον κόσμο, καταδεικνύουν την μεγάλη ανάγκη για ενημέρωση σε θέματα που αφορούν στην αναπαραγωγική υγεία και στην ορθή χρήση των αντισυλληπτικών μεθόδων. Έτσι συνιστάται ως αντισυλληπτική μέθοδο εκλογής για τις έφηβες, η συνδυασμένη χρήση του ανδρικού προφυλακτικού, και των αντισυλληπτικών δισκίων, μια συνδυασμένη μέθοδος που μπορεί να προταθεί σε ολόκληρο το ηλικιακό φάσμα της αναπαραγωγικής ζωής κάθε γυναίκας. Πρέπει να τονιστεί ότι η σωστή εκπαίδευση και η ενδελεχής ενημέρωση για θέματα σεξουαλικής υγείας και ορθής χρήσης των διαφορετικών αντισυλληπτικών μεθόδων, πρέπει να ξεκινάει από την εφηβική ηλικία και να διατηρείται αμείωτη σε όλη την διάρκεια της αναπαραγωγικής ζωής της γυναίκας με τελικό στόχο από κάθε κύηση να προκύπτει ένα επιθυμητό παιδί.
Επείγουσα αντισύλληψη μετά τη συνουσία
Η σημασία και η αναγκαιότητα της επείγουσας ορμονικής αντισύλληψης είναι μεγάλη σε περιπτώσεις βιασμού, ρήξης προφυλακτικού ή παράλειψης αντισυλληπτικού δισκίου κατά την ημέρα της συνουσίας και ιδιαίτερα όταν αυτή επισυμβαίνει στις γόνιμες ημέρες, οπότε το ενδεχόμενο κύησης είναι υψηλό.
Η μέθοδος δεν είναι κατάλληλη για χρήση ρουτίνας, γιατί διαταράσσει την ομαλότητα του εμμηνορρυσιακού κύκλου και δεν στερείται παρενεργειών ή επιπλοκών, ενώ είναι εξαιρετικά αποτελεσματική εάν εφαρμοσθεί έγκαιρα.
- Επείγουσα ορμονική αντισύλληψη με μόνο οιστρογόνα
Παλαιότερη μέθοδος κατά την οποία χορηγούνται εντός 72 ωρών από τη συνουσία υψηλές δόσεις συζευγμένων οιστρογόνων είτε per os είτε iv. Η μέθοδος σχετίζεται με υψηλή εμφάνιση ναυτίας, εμέτων, κεφαλαλγίας και μαστοδυνίας που συχνά υποχρέωνε τη γυναίκα σε διακοπή.
- Επείγουσα ορμονική αντισύλληψη με οιστρογόνα και προγεσταγόνο (μέθοδος Yzpe)
Εφαρμόζεται από τη δεκαετία του 1970 και μειώνει τον κίνδυνο κύησης κατά τουλάχιστον 74%, όταν λαμβάνεται μέσα σε 72 ώρες απ’ την επαφή και πάνω από 95% όταν λαμβάνεται μέσα στις πρώτες 24 ώρες.
Χορηγούνται 2 δισκία που το καθένα περιέχει 50 μg αιθινυλοιστραδιόλης και 0,25 mg λεβονοργεστρέλης εντός 72 ωρών από τη συνεύρεση, ενώ 12 ώρες αργότερα χορηγείται μια 2η δόση.
- Επείγουσα ορμονική αντισύλληψη με μόνο προγεσταγόνο
Το σκεύασμα που περιέχει μόνο προγεσταγόνο έγινε πρόσφατα διαθέσιμο. Περιέχει 2 δισκία λεβονοργεστρέλης, συγκέντρωσης 0,75 mg το κάθε ένα.
Η λεβονοργεστρέλη έχει καλύτερα αποτελέσματα με λιγότερες παρενέργειες από τις προηγούμενες μεθόδους επείγουσας ορμονικής αντισύλληψης. Ένα δισκίο 0,75 mg λεβονοργεστρέλης λαμβάνεται το συντομότερο από την επισφαλή συνεύρεση και ακολουθεί ένα δεύτερο 12 ώρες μετά.
Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου εξαρτάται από το χρόνο που μεσολάβησε ανάμεσα στην επαφή και τη χορήγηση (95% για τις πρώτες 24 ώρες, 85% εάν ληφθεί μέσα σε χρονικό διάστημα 24-48 ωρών, 58% μεταξύ 48-72 ωρών και καμία αποτελεσματικότητα εάν έχουν περάσει περισσότερες από 72 ώρες).
- Επείγουσα ορμονική αντισύλληψη με χρήση οξεικής ουλιπριστάλης (Ella One)
Πλέον ς επείγουσα αντισύλληψη χρησιμοποιείται η οξεική ουλιπριστάλη, η οποία χορηγείται σε δόση 30 mg εφάπαξ, με αποτελεσματικότητα μέχρι και 5 ημέρες μετά τη σεξουαλική επαφή, η οποία όμως μειώνεται σταδιακά, όσο παρέρχονται οι ημέρες.
- Μιφεπριστόνη (RU 486)
Είναι ένα συνθετικό παράγωγο των 19-nor-στεροειδών που αναστέλλει τη δράση της προγεστερόνης στο επίπεδο των υποδοχέων της. Ανταγωνίζεται τη δράση της προγεστερόνης, τόσο στο ενδομήτριο όσο και στο μυομήτριο, ενώ μπορεί να προκαλέσει μερική ή πλήρη ωχρινόλυση. Επίσης είναι αποτελεσματική σαν μέθοδος όταν λαμβάνεται και εκτός του παραθύρου των 72 ωρών.
Στην Ελλάδα εγκρίθηκε η χρήση της, ως νοσοκομειακό είδος, και συχνότερα χρησιμοποιείται για την πρόκληση φαρμακευτικής διακοπής μιας ανεπιθύμητης κύησης.
- Ενδομήτριο σπείραμα μετά τη συνουσία (IUD χαλκού)
Εφαρμόζεται όταν υπάρχουν αντενδείξεις για ορμονική αντισύλληψη και εντός των πρώτων 5 ημερών μετά τη συνουσία.
- Επείγουσα ορμονική αντισύλληψη και εφηβεία
Η πιο εύχρηστη, πιο ασφαλής και με λιγότερες παρενέργειες μέθοδος επείγουσας ορμονικής αντισύλληψης είναι τα σκευάσματα που περιέχουν 0,75 mg λεβονοργεστρέλης.
Η πρόσβαση στην επείγουσα αντισύλληψη είναι σημαντική για όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας αλλά ιδιαίτερα για τις έφηβες. Μία έφηβος είναι λιγότερο πιθανό να χρησιμοποιεί αποτελεσματική αντισυλληπτική μέθοδο απ’ ότι μια μεγαλύτερη γυναίκα. Το πιθανότερο είναι να χρησιμοποιεί κάποια μέθοδο σποραδικά ή να μην χρησιμοποιεί καμία.
Θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας ότι οι σεξουαλικές συνευρέσεις των εφήβων είναι σποραδικές, μη σχεδιασμένες και συνοδεύονται από μικρότερη ανησυχία για τους κινδύνους που αφορούν τη σύλληψη και τα ΣΜΝ.
Επιπρόσθετα, οι έφηβες αντιμετωπίζουν εμπόδια στην εξασφάλιση της μεθόδου. Ο κυριότερος λόγος αποτυχίας αυτής, είναι η έλλειψη γνώσης, λόγω του ότι οι έφηβες δεν αισθάνονται άνετα ή φοβούνται να συζητήσουν θέματα αντισύλληψης με τον οικογενειακό ιατρό ή τον παιδίατρο.
Εκτιμάται ότι το 75% όλων των ανεπιθυμήτων κυήσεων θα μπορούσε να αποφευχθεί κάθε χρόνο εάν γινόταν καλύτερη χρήση της επείγουσας αντισύλληψης. Από την άλλη το 78% των εφηβικών κυήσεων είναι ανεπιθύμητες. Οι μαθητές σχολικής ηλικίας έχουν επίγνωση της μεθόδου, αλλά η γνώση συγκεκριμένων λεπτομερειών, όπως και το παράθυρο αποτελεσματικότητας, είναι πτωχή.
Τα τελευταία χρόνια η αντιπαράθεση για το εάν η επείγουσα αντισύλληψη πρέπει να είναι διαθέσιμη στις έφηβες χωρίς συνταγή γιατρού έχει πάρει μεγάλες διαστάσεις. Εκφράζεται η άποψη ότι εάν η επείγουσα αντισύλληψη είναι ελεύθερα διαθέσιμη, θα υπάρξουν έφηβες που δεν θα λάβουν την κατάλληλη εκπαίδευση σε ότι αφορά το χρόνο και το δοσολογικό σχήμα της μεθόδου. Πάντως η συνταγογράφηση δεν εγγυάται απαραίτητα και τη σωστή χρήση.
Ένα άλλο ερωτηματικό που εγείρεται είναι το κατά πόσο οι γυναίκες που δεν εφάρμοσαν σωστά τη μέθοδο είναι ασφαλείς. Οι ορμόνες που χρησιμοποιούνται στην επείγουσα αντισύλληψη είναι οι ίδιες που χρησιμοποιούνται καθημερινά από εκατομμύρια γυναίκες για τουλάχιστον 40 χρόνια στα από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά σκευάσματα. Οι συνηθέστερες παρενέργειες από τη συγκέντρωση της λεβονοργεστρέλης, που χρησιμοποιείται στην επείγουσα αντισύλληψη, είναι ναυτία, πονοκέφαλος και κόπωση, ενώ δεν παρατηρήθηκαν μεταβολές που αφορούν την πηκτικότητα του αίματος. Αντένδειξη για τη μέθοδο είναι η κύηση, γιατί σ’ αυτή τη περίπτωση είναι αναποτελεσματική. Η εκτεταμένη έρευνα δεν έχει δείξει τερατογόνο επίδραση στο έμβρυο. Άλλη σημαντική ανησυχία είναι ότι οι έφηβες μπορεί να βρίσκουν ευκολότερη τη μέθοδο και να είναι λιγότερο συμμορφωμένες με πιο συμβατικές μεθόδους ελέγχου των γεννήσεων.
Η επείγουσα αντισύλληψη δεν αποτελεί μέθοδο τακτικής αντισύλληψης. Έτσι λοιπόν, είναι ευθύνη των επαγγελματιών υγείας και ιδιαίτερα των ιατρών να εξασφαλίσουν ότι η νέα γυναίκα θα χρησιμοποιήσει στο εγγύς μέλλον μια συμβατική αποτελεσματική αντισυλληπτική μέθοδο.
